病情回顧：
患者楊某，
2017年3月初孕檢血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)血小板減少：94×109/l，囑其定期復查。
2017年3月中旬血常規(guī)：血小板：81×109/l，后就診于我院血液科，囑其定期復查，加強飲食。
2017-04-09因“停經(jīng)37+6周”入我科，入院后完善相關檢查，因其剖宮產(chǎn)征明確，給予適時行剖宮產(chǎn)術結束分娩，當日查血小板：73×109/l。
2017-04-10復查血小板：70×109/l，請示血液腫瘤科會診后，指示無需給予特殊處置，嚴密監(jiān)測其病情變化。請示高虹霞主任及張立娜主任后指示：給予備冷沉淀7.5單位補充凝血因子，給予備血預防術中出血，給予備同型血小板以提高血小板數(shù)量。嚴密監(jiān)測其病情變化情況。
2017-04-11復查血小板：59×109/l，請示血液腫瘤科會診后，指示無需給予特殊處置。請示高虹霞主任及張立娜主任后指示：鑒于患者目前血小板減少情況，不宜繼續(xù)等待，且其剖宮產(chǎn)指征明確，應行剖宮產(chǎn)術結束分娩。
患者在充分術前準備下被接入手術室，術中順利取出一男性活嬰，重3250克術中同時輸入冷沉淀7.5單位補充凝血因子，術程順利，失血不多。
2017-04-12復查血小板：60×109/l。
2017-04-14復查血小板：90×109/L。
2017-04-16復查血小板：106×109/L.4月18日患者順利出院。
根據(jù)此次患者血小板相關情況，查閱相關教材及文獻，總結相關知識，與大家分享。
血小板減少（小于100×109／Ｌ）是臨床常見的 妊娠期合并癥，僅次于貧血，可見于１％的孕婦。 其中以妊娠性血小板減少癥最常見，占妊娠合并血小板減少的70％～80。
妊娠合并血小板減少的程度：
輕度 ＞50×109／L，可無癥狀
中度 30～50×109/L,有少量皮膚淤點、淤斑,或輕傷后皮下出血;
重度 10～30×109/L
妊娠合并血小板減少的原因 可以分為妊娠特異性和妊娠非特異性兩種。
妊娠特異性的原因包括：
妊娠性血小板減少（GT，可能與妊娠期患者血容量增加、血小板壽命縮短、活性增加有關）
先兆子癇、
ＨＥＬＬＰ綜合征
妊娠期急性脂肪肝等
妊娠非特異性原因包括：
抗凝劑所致假性血小板減少、
原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）、
繼發(fā)性ITP、
藥物誘導的血小板減少、
ⅡＢ型血管性血友病、
先天性血小板減少、
血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、
溶血性尿毒綜合征、
抗磷脂抗體綜合征、
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、
病毒感染、營養(yǎng)不良、脾臟功能亢進
再生障礙性貧血和惡性腫瘤等也可見于孕婦。
妊娠合并血小板減少的診斷及鑒別診斷
妊娠性血小板減少癥：妊娠性血小板減少癥為妊娠期最常見的血小板減少癥，其原因可能由于孕婦生理性血液稀釋及 處于高凝狀態(tài)的消耗，使血小板計數(shù)輕度減少。有 以下幾個特點：①妊娠前無血小板減少病史；
②多數(shù)在妊娠中晚期出現(xiàn)血小板減少，無 其 他 合 并 癥；
③血小板 數(shù) 多 在（70～100）×109／Ｌ，亦 有 ＜50× 109／Ｌ者，但出血傾向不明顯；
④對胎兒、新生兒無影響，分娩后新生兒血小板數(shù)正常；
⑤分娩后母體血小板水平可短期內(nèi)恢復正常。再次妊娠時可能再次發(fā)生血小板減少。
妊娠合并ITP 與ITP類似，妊娠合并ＩＴＰ亦缺乏特異癥狀、 體征及特異性的實驗室檢查指標。
HELLP綜合征：HELLP綜合征是指妊娠婦女有先兆子癇，同時伴有肝腎功能異常、血小板減少、微血管病性溶血性貧血等?；颊邔嶒炇覚z查表現(xiàn)為溶血、肝酶升高和血小板減少。
其他原因?qū)е碌难“鍦p少
妊娠合并血小板減少的處理
妊娠性血小板減少癥的處理：
1）妊娠性血小板減少癥患者血小板減少的程度不嚴重，孕婦無出血，也不影響胎 兒，因此，一般不需特殊處理。產(chǎn)后2 ～ 12 周血小板多可恢復正常。
2）對于血小板低于50× 109／Ｌ的患者，根據(jù)孕婦出血的情況而定，建議其進行骨髓穿刺檢查; 同時記錄所有患者的治療方案、母親并發(fā)癥、分娩孕周及方式，新生兒體重及合并疾病，新生兒血小板計數(shù)等。
妊娠合并ITP的處理：
妊娠合并ITP的處理既涉及孕婦本人，也涉及胎兒或新生兒。
法國一組82例ITP患者１１８例次妊娠的回顧性分析資料表明：中位血小板數(shù)為66×109／Ｌ，其中26例（２２％）血小板小于30× 109／Ｌ，49％的孕婦由于血小板過低而需要在準備分娩時給予治療，8.3％的新生兒由于血小板減少而需要接受治療。
加拿大的一組92例ＩＴＰ患者119例次妊娠的回顧性分析資料表明：25例 （21.0％）妊娠有中重度出血，37例（31.0％）妊娠需要治療，9％的新生兒由于血小板減少而需要接受治療。
日本的一組88例ITP患者127例妊娠的回顧性分析資料表明：20／130例（15.4％）新生兒發(fā)生了血小板減少，其中11例（8.5％）新生兒血小板低于50×109／Ｌ，3例（2.3％）新生兒血小板低于20×109／Ｌ，僅有５例新生兒因為血小板減少需要治療。
目前的資料提示，前面一胎發(fā)生新生兒血小板減少以及脾切除無效的ITP孕婦分娩的新生兒發(fā)生血小板減少的概率明顯增高。
上述資料說明，ITP孕婦分娩的新生兒發(fā)生血小板減少的概率要高于正常孕婦。正如大多數(shù)ITP孕婦并不需要治療一樣，大多數(shù)ITP新生兒也不需要治療。對于需要治療的孕婦和新生兒，可供選擇的藥物有腎上腺皮質(zhì)激素和人靜脈免疫球蛋白，必要時也可輸注血小板懸液。
現(xiàn)有資料表明 在妊娠的前3個月使用腎上腺皮質(zhì)激素，新生兒發(fā)生唇腭裂的危險性增加3.4倍。因此，應避免在這一階段給予ITP孕婦腎上腺皮質(zhì)激素。此外，雖然在妊娠中晚期使用腎上腺皮質(zhì)激素相對比較 安全，但腎上腺皮質(zhì)激素可以增加體重、引起 高血糖癥、使高血壓進一步惡化等。因此，在使用腎上腺皮質(zhì)激素時應該以小劑量（如潑尼松10ｍｇ／ｄ）開 始，調(diào)整劑量的目標是使血小板大于30×109／Ｌ，且每日劑量不宜超過潑尼松30ｍｇ／ｄ。如果經(jīng)過上述處理，血小板升高不理想，可以考慮使用人靜脈免疫球蛋白。此外，在妊娠中期進行脾切除也是一種選擇。至于其他治療措施，由于缺少足夠的證據(jù)支持，尤其是在目前的這種從業(yè)環(huán)境下，不宜提倡。
TTP 極為罕見：孕期發(fā)病率為 1 /25 000。該疾病是由于遺傳性或獲得性血管性血友病因子裂解酶( vWFCP) ADAMTS13缺乏或功能異常，引起血小板與內(nèi)皮細胞黏附、慢性內(nèi)皮細胞損傷，導致嚴重的彌散性血栓性微血管疾病。妊娠可能是TTP的誘發(fā)因素，約有 5% ～ 25% 為孕期初次診斷。多數(shù)患者常缺乏典型癥狀，且發(fā)病率低，常被忽略或誤診。
需要終止妊娠的幾種情況：
①HELLP綜合征；
②妊娠相關性TTP；
③SLE活動期
上述３種情況下，如果發(fā)生在妊娠最初3個月，且血小板低于3萬，即使不終止妊娠，也必須給予積極治療，這將影響胎兒的正常發(fā)育。因此，無論從孕婦的角度還是從避免胎兒畸形都應該終止妊娠。
妊娠合并血小板減少的治療
中藥治療：除去病因治療外，所有患者均給予中藥治療血小板減少，即花生衣煎服。
對于重度血小板減少或短期內(nèi)下降明顯的患者，藥物治療包括腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈注射丙種免疫球蛋白( intravenous immune globulin，IVIG)。
腎上腺皮質(zhì)激素：
機制：腎上腺皮質(zhì)激素能減少血管壁通透性而減少出血，抑制抗血小板抗體合成、阻斷巨噬細胞破壞已被抗體結合的血小板。臨床上常用藥物為強的松，
劑量：起始劑量40 ～ 60mg /d，待病情穩(wěn)定后，逐漸減量至 10mg /d 維持。
也有國外文獻建議，小劑量 10 ～ 20mg /d 起始，根據(jù)病情可按 1 ～ 1． 5mg /( kg·d) 加量，用藥后 3 ～ 7 天起效，2 ～ 3 周血小板升高達到高峰。
注意事項：激素通過胎盤代謝，高劑量使用對胎兒存在潛在的風險，包括胎膜早破、 腎上腺功能不全；孕早期使用輕度增加新生兒唇腭裂的發(fā)生風險。
靜脈注射丙種免疫球蛋白（IVIG)
機制：大劑量靜脈推注IVIG 可通過封閉單核巨噬細胞的Fc受體，抑制抗體產(chǎn)生、血小板集合、減少血小板吞噬，約 80% 患者治療有效。
劑量：國內(nèi)多為 400mg /( kg·d) 或 20g /d × 5d 為一療程。
國外推薦劑量為 1g /kg × 2 天。 IVIG 起效快，6 ～ 72h 即起效，但費用昂貴、作用時間短，僅能維持 2 ～ 4 周，適用于重度血小板減少( 尤其 是 ＜ 10 × 109 /L) ，或嚴重出血癥狀患者，同時可加用口服腎上腺皮質(zhì)激素治療。亦可配合大劑量靜脈腎 上腺皮質(zhì)激素沖擊治療。
注意事項：1）少數(shù) ITP 患者對激素和免疫球蛋白均無反應時，應權衡出血風險與治療潛在毒性，給予個體化治療。
2）在孕期應避免使用長春堿類、環(huán)磷酰胺以及雄激素類藥物；其他治療如硫唑嘌呤、抗 CD20 單抗。
輸注血小板
指征：血小板計數(shù) ＜ 10 × 109 /L，或血小板計數(shù)雖 ＞ 10 × 109 / L，但患者有明顯出血傾向，或者面臨手術需迅速提高血小板 數(shù)量。
注意事項：對于血小板抗體陽性或ITP 患者，輸注血小板能刺激體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，加快血小板的破壞，導致　　血小板上升后短期內(nèi)迅速下降甚至低于輸注前水平，加重病情發(fā)展。因此，應嚴格掌握血小板輸注指征。
妊娠合并血小板減少的手術及麻醉方式
血小板減少并非剖宮產(chǎn)指征
當血小板 ＞ 50 × 109 /L可經(jīng)陰道分娩;
當血小板 ＜ 50 × 109 /L 或有明顯出血傾向時考慮行剖宮產(chǎn)。
血小板減少患者行區(qū)域麻醉可能發(fā)生硬膜外血腫，多數(shù)認為當血小板 ＞ 50 × 109 /L、無出血傾向的患者可用細穿刺針穿刺行區(qū)域麻醉，也有文獻認為，當血小板 ＞ 70 × 109 /L 時區(qū)域麻醉無風險。
綜上，產(chǎn)科此例孕婦血小板減少情況，考慮為妊娠合并血小板減少，入院期間處置及時、得當，患者術后恢復良好，血小板升至正常，再次展現(xiàn)國文產(chǎn)科在處理疑難、危重患者方面的臨床能力，為患者解除身心痛苦。借此病例與大家分享。